Рецидив рака слепой кишки с больним местным распространением, признанный инкурабельным

Пациент Б.,  52 лет, находился в хирургическом отделении абдоминальной онкологии с 21.02.2012г. по 16.03.2012г.

 

ДИАГНОЗ: Опухоль слепой кишки (р)T3N0M0. Комплексное лечение в 2010 – 2011 гг. (комбинированная правосторонняя гемиколэктомия с иссечением мышц передней брюшной стенки в октябре 2010г + 5 курсов 5 FU в 2010г.) Прогрессирование – рецидив опухоли в передней брюшной стенке (3 курса XELOX в 11. 2011г). Прогрессирование заболевания – продолженный местный рост, одиночный метастаз в сигмовидной кишке.

 Соп.: Постромбофлеботическая болезнь вен левой нижней конечности. Установка кавафильтра в мае 2011г. Гепатит В от 1998г.

Внешний вид опухоли

Внешний вид

Анамнез: диагноз установлен в 10.10 в ГБ г. Архангельска, где находился с 20.10 — 26.11.10г. с диагнозом — рецидивирующий свищ правой подвздошной области после аппендэктомии, грыжесечение с пластикой сетчатым трансплантатом, вскрытие абсцесса. 27.10.10. иссечение свища, резекция илеоцекального угла, дренирование брюшной полости. Гистологическое заключение — аденокарцинома. 11.11.2010г. правосторонняя гемиколэктомия, иссечение мышц передней брюшной стенки, забрюшинной клетчатки. 1 линия химиотерапии (5 курсов 5FU — 750 мг). После 5 курса появились боли в левом бедре — тромбоз глубоких вен левой нижней конечности. 25.05.2011г. — илеокаваграфия, имплантация кавафильтра.10.06.2011г — вскрытие, иссечение инфильтрата в области п/о рубца. Гистологическое заключение — Mts аденокарциномы. Проведена 2 линия химиотерапии (3 курса по схеме XELOX). Прогрессирование заболевания – рецидив опухоли в мягких ткани передней брюшной стенки. Проведен консилиум врачей, больной признан инкурабельным. Самостоятельно обратился за помощью в НИИ онкологии.

Гистологическое исследование биоптатов экзофитной опухоли передней брюшной стенки  №306953 от 14.02.2012г.: высокодифференцированная аденокарцинома толстой кишки.

КТ живот от 06.02.2012: в подвздошной области справа определяется экзофитная опухоль брюшной стенки, нижний край которой располагается подкожно на 3,2 см нижи линии, соеденяющей передние и нижние подвздошные ости. Опухоль прорастает все слои передней брюшной стенки. Вероятно, в конгломерат поверхностно вовлечены петли тонкой кишки. Визуализируются увеличенные брыжеечные л/узлы до 0,8 см, увеличенные наружные паховые л/узлы до 1,1 см. Отдаленных mts очагов в брюшной полости не выявлено.

КТ живота

КТ живота

КТ грудной клетки от 07.02.12г.: в легких очаговых и инфильтративных образований не определяется. Внутригрудные л/узлы до 10 мм в наибольшем диаметре с участками жировой плотности в структуре. Жидкости в плевральных полостях не определяется.

ФГДС от 28.02.12г.: пищевод проходим. Слизистая желудка гипертрофирована. В просвете по нижней стенке располагается полип 0,3 см в диаметре на широком основании. Рядом по задней стенке располагается полип 0,2 см в диаметре на широком основании.

ФКС от 28.02.2012г.: аппарат введен до ср/3 поперечной ободочной кишки. На этом уровне просвет кишки суживается за счет сдавления извне. В сигмовидной кишке на 30 и 50 см от ануса определяются блюдцеобразные опухоли, до 3 см в диаметре.

В/в урография от 28.02.2012г.: выделительная функция почек не нарушена. Определяется деформация правого мочеточника в дистальном отделе.

При анализе данных клинико-инструментального обследования данных за нерезектабельность не получено, и 1 марта 2012 года оперирован:

КОМБИНИРОВАННАЯ СИМУЛЬТАННАЯ ПРАВОСТОРОННЯЯ ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ С РЕЗЕКЦИЕЙ ТОНКОЙ И СИГМОВИДНОЙ КИШОК, ПАРАНЕФРАЛЬНОЙ КЛЕТЧАТКИ СПРАВА, ПРАВОЙ ПОЛОВИНЫ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. ПЛАСТИКА ДЕФЕКТА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ СЕТЧАТЫМ ЭКСПЛАНТОМ И ПЕРЕМЕЩЕННЫМ КОЖНО-ЖИРОВЫМ ЛОСКУТОМ.

Под ЭТН  (см. протокол анестезиолога) выполнена срединная лапаротомия. В брюшной выпота нет, умеренно выраженный спаечный процесс. Карциноматоза брюшины, метастазов в парааортальных лимфатических узлах, в печени не выявлено. В правом боковом канале опухолевый конгломерат, включающий правую половину ободочной кишки с илеотрансверзоанастомозом, 2 петли тонкой кишки в 2 метрах от связки Трейца общей протяженностью до 20 см, петлю удлиненной сигмовидной кишки на протяжении 10 см, паранефральную клетчатку справа и переднюю брюшную стенку с поражением всей ее толщи и экзофитным компонентом диаметром 12 см. Вовлечения в опухоль мочеточника и магистральных сосудов нет. В средней трети сигмовидной кишки экзофитная опухоль диаметром до 3 см, прорастающая серозную оболочку, в окружающие органы не врастает. Выполнима радикальная комбинированная симультанная операция.

Стенка вовлеченной в опухоль тонкой кишки пересечена NTLC 70. Брыжейка ее пересечена LigaSure Impact. Стенка вовлеченной в опухоль сигмовидной кишки пересечена NTLC 70. Брыжейка ее пересечена LigaSure Impact. Поперечная ободочная кишки пересечена NTLC 70. Брыжейка ее пересечена LigaSure Impact с резекцией паранефральной жировой клетчатки справа и обнажением почки до области опухолевой инфильтрации передней брюшной стенки. Правая половина ободочной кишки остро мобилизована под визуальным контролем фасции Тольда до области опухолевой инфильтрации передней брюшной стенки. Брыжейка сигмовидной кишки остро мобилизована и пересечена LigaSure Impact на 10 см дистальнее второй опухоли. Стенка кишки пересечена при помощи NTLC 70. Сигмовидная кишка с опухолью удалена.

Брюшная полость отграничена от опухолевого конгломерата тампонами, смоченными растворами антисептиков. Отступив от пальпируемых краев опухолевого инфильтрата в толще брюшной стенки не менее 5 см выполнена электроножевая резекция всей правой половины передней брюшной стенки от гребня правой подвздошной кости до реберной дуги и от линии срединной лапаротомии до средней подмышечной линии справа. Препарат удален единым блоком. В области латерального края резекции косых мышц живота имеется участок 2х2 см, плотно прилежащий к подвздошной кости и неотделимый от нее, подозрительный на резидуальную опухоль (параканкрозное воспаление?) – иссечен частично для гистологического исследования.

Сформированы илеотрансверзо- и толстокишечный анастомозы при помощи NTLC 70. Швы на дефекты брыжейки тонкой и сигмовидной кишок.

Двенадцатиперстная кишка мобилизована по Кохеру. Брюшина подпеченочного пространства мобилизована и перемещена книзу для отграничения петель кишечника от зоны размещения сетчатого экспланта.

Контроль на гемостаз – сухо, инородных тел нет. Счет тампонов верный.

Мобилизован кожно-жировой лоскут в области правого бедра и частично правой паховой области. Петли кишечника укрыты мобилизованной брюшиной. Частично ушита срединная рана. Дефект мышц правой половины брюшной стенки укрыт с помощью сетчатого экспланта Ethicon 20х20 см. Вакуум-дренажи в малый таз под эксплант и над ним. Дефект кожи закрыт мобилизованными кожно-жировыми лоскутами.

Асептические повязки.

Этапы операции

Этапы операции

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Этапы операции

Этапы операции

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Этапы операции

Этапы операции

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПРЕПАРАТ: 1) Опухолевый конгломерат, состоящий из ободочной, сигмовидной и тонкой кишок, а также паранефральной жировой клетчатки и правой половины передней брюшной стенки; 2) сигмовидная кишка с экзофитной опухолью.

Б.№1-участок косых мышц боковой стенки живота из области крыла левой подвздошной кости.

 

Препарат

Препарат

Послеоперационный период без осложнений. Заживление ран первичным натяжением.

 

Гистологическое исследование № 309340 от 12.03.2012г: Рецидив умеренодифференцированной аденокарциномы толстой кишки, с выраженными некрозами, воспалительной инфильтрацией, прорастающей переднюю брюшную стенку. Края резекции вне опухоли. Измененная ткань в области крыла подвздошной кости  — шовный материал с гранулемой инородных тел. Mts умереннодифференцированной аденокарциномы в сигмовидной кишке.

 

Рубец

 

Рубец

Консультация химиотерапевта от 14.03.2012г.: проведение химиотерапии не показано.

 

Консультация радиолога от 15.03.2012г.: проведение лучевой терапии не показано.

 

Клинический анализ крови от 11.03.2012г.: гемоглобин – 125 г/л; эритроциты – 4,34 млн.; лейкоциты – 8,05 тыс.

 

Биохимический анализ крови от 11.03.2012г.: билирубин общий – 8,3 мкмоль/л; билирубин прямой – 2,2 ммоль/л;  АЛТ – 26 Ед/л; АСТ – 19 ЕД/л; креатинин – 75 мкмоль/л; общий белок – 70,3 г/л; глюкоза – 4,3 ммоль/л, мочевина – 2,80 ммоль/л.

 

Онкомаркеры от 22.02.2012г: РЭА: 45,1 нг/мл; CA 72-4: 10,2 Ед/мл

 

Общий анализ мочи от 11.03.2012г.: удельный вес – 1012 г/л; лейкоциты – 0-1 в поле зрения, эритроциты – 0 в поле зрения, эпителий плоский 0-1 в поле зрения, белок 0,121.

 

ЭКГ от 06.03.2012г.: Ритм синусовый 75 уд. в мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гисса..

 

Группа крови АВ(IV) Rh(+) положительная.

 

Гемотрансфузия 1 дозы Эр. взвеси (340 мл) и 1 дозы СЗП (530 мл). Без осложнений.

 

 

 

 

Рекомендовано:

  1. Наблюдение у онколога по месту жительства.
  2. Ограничение физических нагрузок в течение 3-6 месяцев.
  3. Ношение послеоперационного бандажа 3 месяца.
  4. УЗИ, КТ брюшной полости, РЭА через 3 месяца.
  5. ФКС, рентгенография грудной клетки через 3 месяца.