Абдоминосакральная эвисцерация таза

 

Пациентка У., 63 лет, поступила на стационарное лечение в 4 хирургическое отделение НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова 30.09.14 г. с диагнозом:

 

Осн.: Рак прямой кишки pTхNхM0. Состояние после обструктивной резекции прямой кишки 08.02.11 г.  Рецидив в области культи прямой кишки в октябре 2011 года. Экстирпация культи прямой кишки 25.10.11 г. Курс пролонгированной ХЛТ.  Рецидив опухоли в малом тазу в 2013 году. 7 циклов МХТ в режиме Мейо. Стабилизация.

Соп.:  Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз. ХСН 0 ФК по NУНА. Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит, вне обострения. Варикозная болезнь вен н.к.

 

Из анамнеза: Со слов больной, 08.02.11 г. по месту жительства ей выполнена обструктивная резекция прямой кишки по поводу рака прямой кишки. В октябре 2011 г. диагностирован рецидив опухоли в области культи прямой кишки. 25.10.11 г. в том же лечебном учреждении выполнена экстирпация культи прямой кишки. В дальнейшем получила курс химиолучевой терапии СОД 40 Гр. Прогрессирование в 2013 г. Рецидив опухоли в малом тазу. Проведено 7 циклов МХТ в режиме Мейо. Направлена в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова с целью оперативного лечения.

 

Объективно: В области передней брюшной стенки рубец после нижне-срединной лапаротомии, без особенностей. В левой боковой области живота концевая колостома. Живот в размерах не увеличен, мягкий, безболезненный. Патологические объёмные образования при пальпации живота не определяются. Послеоперационный рубец в промежности – без особенностей. Периферические лимфатические узлы не увеличены. При вагинальном исследовании – задняя стенка верхней трети влагалища и шейка влагалища фиксированы к неподвижному объёмному образованию, из влагалища поступают скудные гнойные выделения.

МРТ малого таза от 02.09.14 г.: На фоне рубцовых изменений в пресакральной клетчатке определяется мягкотканное образование с признаками инвазии задней стенки шейки матки и верхней трети влагалища, а также признаки инвазии опухоли в 4-5 крестцовые позвонки. Размеры опухолевого узла не менее 64х69х53 мм, на постконтрастных изображениях отмечается умеренно пониженная васкуляризация опухолевого узла, признаков инвазии магистральных сосудов не выявлено. Увеличения региональных лимфатических узлов достоверно не выявлено. Свободной жидкости не выявлено. Структура костей неоднородна за счёт дистрофических, постлучевых изменений.

МСКТ живота от 03.09.14 г.: Печень не увеличена, в её паренхиме визуализируются множественные рассеянные кисты размером 6 мм. Данных за увеличение лимфатических узлов в зоне сканирования не получено. Асцита нет.

МСКТ груди  от 03.09.14 г.: В S5 правого лёгкого определяется участок локального пневмофиброза размером 8х6 мм. Очаг Гона в S8 правого лёгкого размером 4 мм. Других очаговых и инфильтративных изменений в лёгких не определяется. Визуализируются не увеличенные внутригрудные лимфатические узлы: парааортальные, аортопульмонального окна, нижние паратрахеальные, бифуркационные (с обызвествлением в структуре), бронхопульмональные с обеих сторон. Жидкость в плевральных полостях не определяется.

ФЭГДС от 01.10.14 г.:  Недостаточность кардии.  Поверхностный гастрит. Рубец в области угла желудка.

Осмотрена терапевтом, гинекологом. Абсолютных противопоказаний к операции не выявлено.

Планируется удаление рецидивной опухоли с экстирпацией матки с придатками и резекцией влагалища. Максимальный объем операции — абдоминосакральаня эвисцерация таза. Оперативное лечение по абсолютным показаниям.

Согласие больной на операцию, переливание крови и ее компонентов получено.

ОПЕРАЦИЯ № 569

История болезни № 7444
Дата операции: 02.10.2014 г.
Хирург: Карачун А.М.
Ассистенты:1)      Гафтон Г.И.

2)      Самсонов Д.В.

3)      Петрова Е.А.

4)      Лебедев К.К.
Анестезиолог: Розенгард  С.А.
Операционная сестра: Кузнецова Н.А.

 

Ф.И.О.:  У, 63 лет

 

Диагноз до операции: Рак прямой кишки pTхNхM0. Состояние после обструктивной резекции прямой кишки от 08.02.11 г. Прогрессирование в октябре 2011 г.: рецидив в области культи прямой кишки. Экстирпация культи прямой кишки от 25.10.11 г. Курс пролонгированной ХЛТ. Прогрессирование в 2013 г. Рецидив опухоли в малом тазу. 7 циклов МХТ в режиме Мейо. Стабилизация.
Диагноз после операции: тот же
Начало операции:  10 ч. 10 мин.
Конец операции: 19 ч. 15 мин.
Кровопотеря: 1800 мл

 

АБДОМИНО-САКРАЛЬНАЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ ТАЗА С ГЕТЕРОТОПИЧЕСКОЙ ПЛАСТИКОЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПО БРИКЕРУ И ДВУСТОРОННЕЙ  ГЛЮТЕОПЛАСТИКОЙ ТАЗОВОГО ДНА

 

Под ЭТН (см. записи анестезиолога) выполнена срединная лапаротомия. В брюшной полости выпота нет. Умеренно выраженный спаечный процесс, спайки рассечены. Тонкая и ободочная кишки в спавшемся состоянии. Отдалённых метастазов не выявлено. В малом тазу под брюшиной тазового дна пальпируется рецидивная опухоль, инфильтрирующая шейку матки, шейку мочевого пузыря.

Выделены и взяты на турникеты мочеточники с обеих сторон. У устьев мочеточники вовлечены в опухолевый инфильтрат. С техническими трудностями, обусловленными выраженными рубцовыми изменениями, выделены подвздошные сосуды с обеих сторон. Наружные подвздошные сосуды свободны от опухоли, внутренние подвздошные сосуды проходят в зоне опухолевой инфильтрации. Рецидивная опухоль интимно связана с крестцом на уровне IV позвонка. Проведён интраоперационный консилиум. Удаление опухоли возможно в объёме абдомино-сакральной эвисцерации таза. Учитывая отсутствие отдалённых метастазов,  выраженной соматической патологии, коллегиально принято решение о выполнение радикального вмешательства в указанном объёме.

Круглые и воронко-тазовые связки матки пересечены с обеих сторон, перевязаны. Диссекция запирательных ямок с перевязкой запирательных артерий, сохранением запирательных нервов. Правые и левые внутренние подвздошные артерии о вены раздельно перевязаны, пересечены. Оба мочеточника пересечены на уровне мыса крестца.

Остро мобилизованы передняя и боковые стенки мочевого пузыря. Выделены, лигированы и пересечены верхние мочепузырные артерии. Санториниево сплетение прошито, лигировано и пересечено. Пересечена уретра. При дальнейшей мобилизации опухолевого конгломерата в малом тазу отмечается распространение инфильтрации на верхнюю треть влагалища.

Отключен сегмент подвздошной кишки длиной 15 см. Контроль адекватности кровоснабжения тонкокишечного резервуара – адекватный венозный и артериальный кровоток. Мочеточники имплантированы в изолированный сегмент подвздошной кишки с заведением дренажей Pig Tail в лоханки почек с обеих сторон. Сегмент кишки выведен в правой подвздошной области в виде концевой илеостомы. Дренирующие лоханки почек трубки выведены через просвет сегмента кишки. Непрерывность тонкой кишки восстановлена формированием энтероэнтероанастомоза «бок-в-бок» при помощи степлерного аппарата NTLC75. Дефект брыжейки тонкой кишки ушиты отдельными узловыми швами.

Выкроена прядь большого сальника, вдоль левого бокового канала перемещена в малый таз. Контроль гомостаза – сухо. Счёт тампонов, инструментов верен. Послойный шов лапаротомной раны.

Больная перемещена на живот в положение «перочинного ножа». Продольный разрез над крестцом, продолжающийся разрезами окаймляющими вульву. Леваторы и ягодичные мышцы по боковым стенкам отсечены по месту фиксации  к костям таза при помощи аппарата Enseal. Пересечены сакротуберальные связки с обеих сторон. На уровне 4 крестцового позвонка  крестец пересечён пилой Джильи. Область спила позвонка укрыта воском. Иссечена вульва с влагалищем, уретрой и шейкой мочевого пузыря. Препарат удалён единым блоком. Контроль гемостаза – сухо.

Произведены разрезы кожи и подкожной жировой клетчатки протяжённостью 15 см выше и параллельно ягодичных складок с обеих сторон,  кожно-жировые лоскуты отделены от больших ягодичных мышцы. С обеих сторон мобилизованы участки больших ягодичных мышц, отсечены у места прикрепления к седалищным костям.  Сформированные мышечные лоскуты перемещены в зону дефекта тазового дна, фиксированы узловыми швами к крестцу, боковым стенкам таза. Установлены две дренажные трубки в пресакральное пространство и одна – подкожно в промежностную раны. Контрольный осмотр на гемостаз и инородные тела. Счёт салфеток и инструментов верен. Промежностная рана  ушита наглухо. Асептическая повязка. Дренажи подключены к системам низковакуумного дренирования UnoVac™.

.

 

ПРЕПАРАТ: Органокомплекс, состоящий из резецированного участка крестца с копчиком, матки, влагалища, вульвы, мочевого пузыря. Рецидивная опухоль инфильтрирует шейки мочевого пузыря и матки, верхнюю треть влагалища, крестец.

Б.№1: клетка правой и левой запирательных ямок.

 

Послеоперационный период осложнился развитием пролежня в области проекции резецированного крестца, что потребовало некрэктомии и отсроченной пластики перемещенными кожно жировыми лоскутами. В дальнейшем без осложнений.

При первом контрольном осмотре через 2,5 месяца после операции данных за рецидив нет, жалоб не предъявляет, ECOG 1.

 

Ягодичная мышца Резекция крестца Резекция 2 Рана2 Рана Препарат 2 Пластика Контрольный осмотр