Доктор медицинских наук, профессор НМИЦ онкологии
им. Н.Н. Петрова и кафедры онкологии Северо-Западного
государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова,
Заслуженный врач Российской Федерации.
Хирург-онколог высшей категории.
Член правления Российского общества эндоскопических
хирургов и хирургического общества Пирогова.
Почетный член Сербской медицинской ассоциации.
Почетный член Российского
общества колоректальных хирургов.
Член международной ассоциации по изучению рака желудка (IGCA),
Европейского общества хирургической онкологии (ESSO),
Европейского общества эндоскопической хирургии (EAES)
Рак печеночного изгиба ободочной кишки, осложненный формированием неполного толстокишечно-двенадцатиперстнокишечного свища
Пациентка Т, 64 лет, обратилась в поликлинику «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» в июле 2011 года с жалобами рвоту после приема пищи, частый жидкий стула, выраженную слабость. Больной себя считает с января 2011 года, когда появилась тошнота, частый жидкий стул. В июне 2011 при обследовании в поликлинике выявлена анемия средней тяжести, была направлена в один из стационаров города, где при УЗИ была выявлена опухоль брюшной полости, и пациентка направлена в наш НИИ. Обследована амбулаторно:
КТ брюшной полости от 05.07.11 г. В правой мезогастральной области определяется крупное патологическое образование 11,4х7,4х5,6 см, представленное конгломератом, включающим диффузно утолщенные стенки кишки (нисходящего отдела 12-перстной кишки?), инфильтрированную окружающую жировую клетчатку, фасцию Герота, головку поджелудочной железы. Множественные увеличенные абдоминальные брыжеечные увеличенные лимфоузлы диаметром 1,3-1,4 см. В S8 субкапсулярно определяется образование, подозрительное на метастатическое поражение. В области ворот печени поджелудочная железа увеличенав области головки (3,65х3,3х4,3 см), деформирует просвет 12-перстной кишки, в области тело-хвост не увеличена.
ФКС от 07.07.2011: Толстая кишка осмотрена до печеночного изгиба. В проекции печеночного изгиба просвет кишки сужен и непроходим для эндоскопа за счет тугоподвижности и глубокой инфильтрации слизистой. Эндоскопическая картина перипроцесса в проекции печеночного изгиба ободочной кишки. Долихосигма.
ФГДС от 07.07.2011 г.: Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована, слизистая оболочка ее розовая. В нисходящем отделе по медиальной стенке выявлена экзофитная опухоль с распадом, выполняющая практически весь просвет кишки. Протяженность более 6,0 см. Кишка в этом отделе несмещаемая. Взята биопсия из образования.
Гистологическое исследование биоптатов 12-перстной кишки № 305221 от 13.07.2011 г. — низкодифференцированная аденокарцинома.
Рентгеноскопия желудка, 12 п.к., ирригоскопия желудка от 21.07.2011: Стенозирующая распадающаяся опухоль печеночного изгиба толстой кишки с врастанием в петлю 12-перстной кишки. Менее вероятна опухоль 12-ти перстной кишки с врастанием в ободочную кишку. Угроза кишечной непроходимости. Толстокишечно — двенадцатиперстнокишечный свищ.
Rg — легких от 17.06.2011 г.: без очаговых и инфильтративных изменений.
На основании полученных данных госпитализирована 14.07.11 с диагнозом:
Осн.: Рак печеночного изгиба ободочной кишки с T4NxM1(hep), осложненный формированием неполного толстокишечно — двенадцатиперстнокишечного свища. Субкомпенсированный стеноз двенадцатиперстной кишки. Субкомпенсированное нарушение толстокишечной проходимости.
Соп.: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. СН 0-I ст. Вторичная гипохромная анемия.
После предоперационной подготовки 22.07.2011 года выполнена КОМБИНИРОВАННАЯ ПРАВОСТОРОННЯЯ ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ С ГАСТРОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИЕЙ, РЕЗЕКЦИЕЙ ПАРАНЕФРАЛЬНОЙ КЛЕТЧАТКИ СПРАВА, ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЕЙ. ИССЕЧЕНИЕ МЕТАСТАЗА ИЗ VII СЕГМЕНТА ПЕЧЕНИ.
Протокол операции:
«…верхняя срединная лапаротомия. Асцита, карциноматоза брюшины нет. В правой доле печени в области переднего края 7 сегмента определяется субкапсулярно расположенный метастатический узел размером 2х2 см. Во II и IV сегментах печени гемангиомы диаметром до 5 мм. В печеночном изгибе ободочной кишки определяется бугристая, смещаемая опухоль, размером 10,0х7,0 см, прорастающая все слои стенки, врастающая в желчный пузырь и в нисходящий отдел 12-перстной кишки. Явных регионарных метастазов не выявлено. В области брыжейки тонкой кишки увеличенных лимфатических узлов, выявлявшихся при КТ, не выявлено. Магистральные сосуды от опухоли свободны. Общий желчный проток не расширен, диаметром до 6 мм. Учитывая клинико-инструментальные данные, решено выполнить запланированный объем комбинированной условно радикальной операции (R0).
А. и v. iliocolica пересечены у основания. Пересечены и лигированы правые толстокишечные вена и артерия средние толстокишечные вена и артерия у оснований. При этом обнажена на всем протяжении верхняя брыжеечная вена. От скелетизации верхней брыжеечной артерии решено отказаться. Поэтапно пересечена брыжейка подвздошной кишки. Последнии прошита и пересечена между рядами скрепок УО-40. Правая половина ободочной кишки остро мобилизована под контролем фасции Тольдта. При этом выявлено вовлечение в опухолевый процесс правых яичниковых сосудов – резецированы. Мочеточник от опухоли свободен. Остро завершена мобилизация правой половины толстой кишки до ее печеночного изгиба. Холецистэктомия от дна с раздельной перевязкой и пересечением пузырных протока и артерии. Рассечена желудочно-ободочная связка. Брыжейка поперечной ободочной кишки поэтапно рассечена. Стенка кишки прошита УО-50 и пересечена между рядами скрепок.
Выделены элементы гепатодуоденальной связки, верхняя брыжеечная вена под перешейком поджелудочной железы и воротная вена на всем протяжении. Гиперплазированный лимфатический узел 12в группы отправлен для гистологического исследования. Лимфодиссекция вдоль общей печеночной артерии. Гемостаз ложа желчного пузыря монополярной коагуляцией — устойчив. Общий желчный проток пересечен. Гастродуоденальная артерия выделена и перевязана у основания. Мобилизована нижняя горизонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки, тощая кишка пересечена. Брыжейка ее поэтапно пересечена вдоль стенки кишки при помощи ультразвукового скальпеля Harmonic. Перевязаны и пересечены нисходящие ветви левых желудочных сосудов, большая кривизна желудка мобилизована на уровне точки Готема. Желудок резецирован в объеме 2/3 при помощи линейного степплера TLC-55. Выполнено туннелирование перешейка поджелудочной железы под визуальным контролем верхней брыжеечной и воротной вен. Поджелудочная железа пересечена на уровне перешейка. Гемостаз. Вирсунгов проток диаметром до 2 мм. Головка поджелудочной железы отделена от передней и правой боковой стенки воротной вены. Перевязаны и пересечены мелкие венозные притоки воротной и верхней брыжеечной вен. Связка крючковидного отростка выделена позади воротной вены и пересечена при помощи Harmonic. Препарат удален.
Сформированы панкреатикоеюноанастомоз с дренированием панкреатического протока через подвесную энтеростому, выведенную в левой боковой области живота, и гепатикоэнтероанастомоз однорядным узловым швом викрилом 4/0 на дренаже, выведенном через энтеростому на той же петле тонкой кишки. Сформирован позадиободочный гастроэнтероанастомоз при помощи линейного степплера TLC-55. Дефект стенки желудка и тонкой кишки в месте введения браншей аппарата ушит однорядным обвивным швом викрилом 3/0. Сформирован межкишечный брауновский анастомоз однорядным обвивным швом викрилом 3/0. Сформирован антиперистальтический илеотрансверзанастомоз «бок в бок» линейным сшивающим аппаратом Ethicon TLC 55 по методике двойного прошивания, который дополнительно укреплен узловыми швами викрилом 3/0. Окно брыжейки ушито.
Рассечена круглая и серповидная связки печени. Прпвая доля печени выведена в рану. Выполнено иссечение метастатического узла из VII сегмента при помощи ультразвукового диссектора. Гемостаз прошиванием лигатурой ParenchymaSet. Рана печени и ложе желчного пузыря дополнительно обработаны аргоно0плазменным коагулятором.
Контрольный осмотр на гемостаз – сухо, инородных тел нет. Дренажи в подпеченочное пространство и к нижнему краю поджелудочной железы к панкреатикоэнтероанастомозу, а также в правое поддиафрагмальной пространство к зоне резекции печени. Восстановлены связки печени. Послойные швы на операционную рану….».
В послеоперационном периоде длительное время сохранялся парез культи желудка. Получала парентеральное питание и энтеральное питание через зонд. Выписана 30.08.2011 года.
Гистологическое исследование операционного препарата: № 305692 от 10.08.2011: Недифференцированная аденокарцинома толстой кишки, врастающая в 12-перстную кишку, околокишечную жировую клетчатку. Мts в печени и в 1 из 5 лимфоузлов околокишечной жировой клетчатки. В краях резекции опухолевые клетки не обнаружены.