Рак печеночного изгиба ободочной кишки, осложненный формированием неполного толстокишечно-двенадцатиперстнокишечного свища

Пациентка Т, 64 лет, обратилась в поликлинику  «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» в июле 2011 года с жалобами рвоту после приема пищи, частый жидкий стула, выраженную слабость. Больной себя считает с января 2011 года, когда появилась тошнота, частый жидкий стул. В июне 2011 при обследовании в поликлинике выявлена анемия средней тяжести, была направлена в один из стационаров города, где при УЗИ была выявлена опухоль брюшной полости, и пациентка направлена в наш НИИ. Обследована амбулаторно:

КТ  брюшной полости от 05.07.11 г. В правой мезогастральной области определяется крупное патологическое образование 11,4х7,4х5,6 см, представленное конгломератом, включающим диффузно утолщенные стенки кишки (нисходящего отдела 12-перстной кишки?), инфильтрированную окружающую жировую клетчатку, фасцию Герота, головку поджелудочной железы. Множественные увеличенные абдоминальные брыжеечные увеличенные лимфоузлы диаметром 1,3-1,4 см. В S8 субкапсулярно определяется образование, подозрительное на метастатическое поражение. В области ворот печени поджелудочная железа увеличенав области головки (3,65х3,3х4,3 см), деформирует просвет 12-перстной кишки, в области тело-хвост не увеличена.

Метастаз в печени

 

ФКС от 07.07.2011: Толстая кишка осмотрена до печеночного изгиба. В проекции печеночного изгиба просвет кишки сужен и непроходим для эндоскопа за счет тугоподвижности и глубокой инфильтрации слизистой. Эндоскопическая картина перипроцесса в проекции печеночного изгиба ободочной кишки. Долихосигма.

ФГДС от 07.07.2011 г.: Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована, слизистая оболочка ее розовая. В нисходящем отделе по медиальной стенке выявлена экзофитная опухоль с распадом, выполняющая практически весь просвет кишки. Протяженность более 6,0 см. Кишка в этом отделе несмещаемая. Взята биопсия из образования.

Гистологическое исследование биоптатов 12-перстной кишки № 305221 от 13.07.2011 г. — низкодифференцированная аденокарцинома.

Рентгеноскопия желудка, 12 п.к., ирригоскопия желудка от 21.07.2011: Стенозирующая распадающаяся опухоль печеночного изгиба толстой кишки с врастанием в петлю 12-перстной кишки. Менее вероятна опухоль 12-ти перстной кишки с врастанием в ободочную кишку. Угроза кишечной непроходимости. Толстокишечно — двенадцатиперстнокишечный свищ.

Rg — легких от 17.06.2011 г.: без очаговых и инфильтративных изменений.

На основании полученных данных  госпитализирована 14.07.11 с диагнозом:
Осн.: Рак печеночного изгиба ободочной кишки с T4NxM1(hep), осложненный формированием неполного толстокишечно — двенадцатиперстнокишечного свища. Субкомпенсированный стеноз двенадцатиперстной кишки. Субкомпенсированное нарушение толстокишечной проходимости.
Соп.: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. СН 0-I ст. Вторичная гипохромная анемия.

После предоперационной подготовки 22.07.2011 года выполнена КОМБИНИРОВАННАЯ ПРАВОСТОРОННЯЯ ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ С ГАСТРОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИЕЙ, РЕЗЕКЦИЕЙ ПАРАНЕФРАЛЬНОЙ КЛЕТЧАТКИ СПРАВА, ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЕЙ. ИССЕЧЕНИЕ МЕТАСТАЗА ИЗ VII СЕГМЕНТА ПЕЧЕНИ.

Протокол операции: 

«…верхняя срединная лапаротомия. Асцита, карциноматоза брюшины нет. В правой доле печени в области переднего края 7 сегмента определяется субкапсулярно расположенный метастатический узел размером 2х2 см. Во II и IV сегментах печени гемангиомы диаметром до 5 мм. В печеночном изгибе ободочной кишки определяется бугристая, смещаемая опухоль, размером 10,0х7,0 см, прорастающая все слои стенки, врастающая в желчный пузырь и в нисходящий отдел 12-перстной кишки. Явных регионарных метастазов не выявлено. В области брыжейки тонкой кишки увеличенных лимфатических узлов, выявлявшихся при КТ, не выявлено. Магистральные сосуды от опухоли свободны. Общий желчный проток не расширен, диаметром до 6 мм. Учитывая клинико-инструментальные данные, решено выполнить запланированный объем комбинированной условно радикальной операции (R0).

А. и v. iliocolica пересечены у основания.  Пересечены и лигированы правые толстокишечные вена и артерия средние толстокишечные вена и артерия у оснований. При этом обнажена на всем протяжении верхняя брыжеечная вена. От скелетизации верхней брыжеечной артерии решено отказаться. Поэтапно пересечена брыжейка подвздошной кишки. Последнии прошита и пересечена между рядами скрепок УО-40. Правая половина ободочной кишки остро мобилизована под контролем фасции Тольдта. При этом выявлено вовлечение в опухолевый процесс правых яичниковых сосудов – резецированы. Мочеточник от опухоли свободен. Остро завершена мобилизация правой половины толстой кишки до ее печеночного изгиба. Холецистэктомия от дна с раздельной перевязкой и пересечением пузырных протока и артерии. Рассечена желудочно-ободочная связка. Брыжейка поперечной ободочной кишки поэтапно рассечена. Стенка кишки прошита УО-50 и пересечена между рядами скрепок.

Выделены элементы гепатодуоденальной связки, верхняя брыжеечная вена под перешейком поджелудочной железы и воротная вена на всем протяжении. Гиперплазированный лимфатический узел 12в группы отправлен для гистологического исследования. Лимфодиссекция вдоль общей печеночной артерии. Гемостаз ложа желчного пузыря монополярной коагуляцией — устойчив. Общий желчный проток пересечен. Гастродуоденальная артерия выделена и перевязана у основания. Мобилизована нижняя горизонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки, тощая кишка пересечена. Брыжейка ее поэтапно пересечена вдоль стенки кишки при помощи ультразвукового скальпеля Harmonic. Перевязаны и пересечены нисходящие ветви левых желудочных сосудов, большая кривизна желудка мобилизована на уровне точки Готема. Желудок резецирован в объеме 2/3 при помощи линейного степплера TLC-55. Выполнено туннелирование перешейка поджелудочной железы под визуальным контролем верхней брыжеечной и воротной вен. Поджелудочная железа пересечена на уровне перешейка. Гемостаз. Вирсунгов проток диаметром до 2 мм. Головка поджелудочной железы отделена от передней и правой боковой стенки воротной вены. Перевязаны и пересечены мелкие венозные притоки воротной и верхней брыжеечной вен. Связка крючковидного отростка выделена позади воротной вены и пересечена при помощи Harmonic. Препарат удален.

Сформированы панкреатикоеюноанастомоз с дренированием панкреатического протока через подвесную энтеростому, выведенную в левой боковой области живота, и гепатикоэнтероанастомоз однорядным узловым швом викрилом 4/0 на дренаже, выведенном через энтеростому на той же петле тонкой кишки. Сформирован позадиободочный гастроэнтероанастомоз при помощи линейного степплера TLC-55. Дефект стенки желудка и тонкой кишки в месте введения браншей аппарата ушит однорядным обвивным швом викрилом 3/0. Сформирован межкишечный брауновский анастомоз однорядным обвивным швом викрилом 3/0. Сформирован антиперистальтический илеотрансверзанастомоз «бок в бок» линейным сшивающим аппаратом Ethicon TLC 55 по методике двойного прошивания, который дополнительно укреплен узловыми швами викрилом 3/0. Окно брыжейки ушито.

Рассечена круглая и серповидная связки печени. Прпвая доля печени выведена в рану. Выполнено иссечение метастатического узла из VII сегмента при помощи ультразвукового диссектора. Гемостаз прошиванием лигатурой ParenchymaSet. Рана печени и ложе желчного пузыря дополнительно обработаны аргоно0плазменным коагулятором.

Контрольный осмотр на гемостаз – сухо, инородных тел нет. Дренажи в подпеченочное пространство и к нижнему краю поджелудочной железы к панкреатикоэнтероанастомозу, а также в правое поддиафрагмальной пространство к зоне резекции печени. Восстановлены связки печени. Послойные швы на операционную рану….».

Пересечение подвздошно-толстокишечной вены

Пересечение подвздошно-толстокишечной вены

Операционное поле

Операционное поле

Формирование панкреатикоэнтероанастомоза

Формирование панкреатикоэнтероанастомоза

Препарат

Препарат

Свищ

Свищ

В послеоперационном периоде длительное время сохранялся парез культи желудка. Получала парентеральное питание и энтеральное питание через зонд. Выписана 30.08.2011 года.

Гистологическое исследование операционного препарата: № 305692 от 10.08.2011: Недифференцированная аденокарцинома толстой кишки, врастающая в  12-перстную кишку, околокишечную жировую клетчатку. Мts в печени и в 1 из 5 лимфоузлов околокишечной жировой клетчатки. В краях резекции опухолевые клетки не обнаружены.