Местнораспространенная опухоль слепой кишки

Больной Е., 63 лет, госпитализирован  в I хирургическое отделение Ленинградского областного онкологического диспансера 18 декабря 2009 года с установленным на догоспитальном этапе диагнозом:

Основное заболевание: Рак слепой кишки с прорастанием в переднюю брюшную стенку.

Осложнения: Наружный толстокишечный свищ.

Сопутствующие заболевания: Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз. Недостаточность кровообращения I ст. Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени. Риск ССО 3. Дисциркуляторная энцефалопатия ІІ степени. Глаукома OD. Катаракта OD.

Из анамнеза: считает себя больным с августа 2009 года, когда самостоятельно обнаружил опухолевый инфильтрат в правой подвздошной области. Обратился в поликлинику по месту жительства. При RRS и ФКС от 11.08.09 – купол слепой кишки заполнен опухолевым образованием плотной консистенции. Биопсия. Результаты гистологического исследования биоптатов опухоли не предоставлены. В августе 2009 года консультирован в диспансере, рекомендована госпитализация в торако-абдоминальное отделение для оперативного лечения после дообследования по месту жительства. Рекомендации хирурга ЛООД не выполнены. Обследован в ЦРБ в ноябре 2009 года, куда был госпитализирован с резким ухудшением самочувствия и возникновением наружного неполного толстокишечного свища, (УЗИ органов брюшной полости от 11.11.09 – в печени без очаговых образований, в области слепой кишки гипоэхогенное бугристое образование 12х8х6 см. Rg живота, фистулография от 11.11.09 – контраст, вводимый в свищевой ход, поступает в просвет восходящей ободочной кишки. Внутривенная урография 16.11.09 – нормальная выделительная функция почек. Изменения контуров мочевыводящих путей нет). Повторно осмотрен в ЛООД 18 декабря 2009 года и госпитализирован для дообследования и лечения.

Пальпаторно в правой подвздошно-паховой области имеется плотный болезненный несмещаемый  инфильтрат с четкими контурами, размерами 15х20 см со свищевым ходом в центре, диаметром до 2 см, продуцирующим слизь. Per rectum: без особенностей. ФЛГ груди – в легких без очаговых и инфильтративных изменений. Проведен короткий курс интенсивной предоперационной подготовки, и 23 декабря 2009 года оперирован. Протокол операции: РАСШИРЕННАЯ КОМБИНИРОВАННАЯ ПРАВОСТОРОННЯЯ ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ С РЕЗЕКЦИЕЙ ПРАВОЙ ПОЛОВИНЫ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. АОРТО-ПОДВЗДОШНАЯ ЛИМФОДИССЕКЦИЯ. ПЛАСТИКА РАНЕВОГО ДЕФЕКТА СЕТЧАТЫМ ЭКСПЛАНТОМ.

Под эндотрахеальным наркозом выполнена средняя срединная лапаротомия. В брюшной полости выпота нет. Тонкая кишка не раздута, перистальтирует. В слепой кишке крупная диаметром более 20 см опухоль с явлениями выраженного параканкрозного воспаления, прорастающая в переднюю брюшную стенку до кожи в правой подвздошной, боковой и частично подреберной областях. Отдаленных метастазов не выявлено. Множество плотных лимфатических узлов диаметром до 1 см вдоль подвздошно-толстокишечной артерии и парааортально. Рассечена париетальная брюшина кнутри от восходящей ободочной кишки. Нижняя полая вена, аорта, правые подвдошные артерия и вена, мочеточник от опухоли свободны. Выполнима комбинированная радикальная операция.

Разрез париетальной брюшины продлен до нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. Выделены аорта и нижняя полая вена со смещением жировой клетчатки в сторону удаляемого препарата. Правый мочеточник выделен, взят на держалку, мобилизован от опухоли. Правые общие подвздошные вена и артерия с техническими сложностями, обусловленными размерами опухолевого инфильтрата, выделены до паховой связки со смещением жировой клетчатки в сторону препарата. Рассечена брюшина правого бокового канала. Перевязаны и пересечены толстокишечно-печеночная и толстокишечно-диафрагмальная связки. Мобилизован печеночный изгиб ободочной кишки. Из окаймляющих наружное отверстие толстокишечного свища в правой подвздошной области разрезов в проекции пальпируемых краев опухолевого инфильтрата рассечены кожа, подкожная жировая клетчатка. Пересечена паховая связка, перевязан, пересечен семенной канатик справа. пересечена правая прямая мышца живота. С техническими сложностями при помощи аппарата LigaSure резецированы наружная, внутренняя и поперечная мышцы передней брюшной стенки от паховой складки до правого подреберья. От передней верхней подвздошной ости и от крыла правой подвздошной кости мышцы отсечены остро. Гемостаз монополярным электрокоагулятором.

Выделены и перевязаны у устьев подвздошно-толстокишечные артерия и вена. Подвздошная кишка прошита УО-40 и пересечена в 20 см от илеоцекального угла после лигирования и пересечения ее брыжейки. Правые толстокишечные сосуды перевязаны и пересечены у устьев. Пересечена брыжейка поперечной ободочной кишки. Поперечная ободочная кишки прошита УО-60 и пересечена в средней трети с сохранением средней толстокишечной артерии. Культи подвздошной и поперечной ободочной кишок ушиты полукисетными и узловыми швами.

Сформирован илеотрансверзоанастомоз «бок-в-бок» однорядным непрерывным швом викрилом 3/0. Швы на дефект брыжейки кишок.

Дефект мышц передней брюшной стенки частично ушит за счет перемещенных мышечных лоскутов. Ушита правая прямая мышца живота. Мобилизован мочевой пузырь. Его брюшиной отграничена свободная брюшная полость в правой подвздошной и боковой областях живота. Выполнена пластика дефекта мышц передней брюшной стенки сетчатым эксплантом, который фиксирован к остаткам мышц и апоневроза непрерывным швом проленом 2/0. Дренажи по Редону к экспланту. Швы на кожу.

Контроль на гемостаз – сухо, инородных тел нет. Дренаж в правый боковой канал, выведенный через отдельный прокол кожи в надлобковой области. Послойные швы на срединную рану.

Этап резекции

Операционное поле

ПРЕПАРАТ: 1) Правая половина толстой кишки с опухолью, заполняющей всю слепую кишку, врастающая в переднюю брюшную стенку с формированием неполного наружного свища.
Б № 1: клетчатка с правой общей подвздошной артерии; Б № 2: конгломерат парааортальных лимфатических узлов; Б № 3: 8 лимфатических узлов по ходу подвздошно-толстокишечной артерии; Б № 4: 8 лимфатических узлов из параколической клетчатки.

Течение послеоперационного периода на удивление неосложнённое. Швы с кожи удалены на 12 сутки.

Гистологическое исследование операционного материала № 59705-59729 от 30.12.2009г. – умеренно дифференцированная аденокарцинома толстой кишки с прорастанием всех слоев стенки, врастанием в прилежащую жировую клетчатку, брюшную стенку с формированием свища. Все группы лимфатических узлов без онкопатологии.

Анализы крови от 25 декабря 2009 года: гемоглобин 98 г/л, эритроциты 3.49х1012/л, лейкоциты 7,8х109/л. Биохимический анализа крови от 28 декабря 2009 года: общий белок 57 г/л, альбумин 30 г/л, общий билирубин 9,2 мкмоль/л, мочевина 2,1 ммоль/л, АЛТ 13 Ед/л, АСТ 16 Ед/л.

Группа крови O(I), Rh (+) положительный. Гемо-, плазмотрансфузии не проводились.

Заключительный диагноз: Рак слепой кишки рT4N0M0.

 

Выписан в удовлетворительном состоянии на 12 сутки после операции. Рекомендованные обследования не выполнял, на осмотры не являлся. При телефонном контакте 5 мая 2010 года считает себя здоровым, ведет привычный асоциальный образ жизни. Телефонный контакт с женой 23 октября 2011 года — жив, в поликлинику не являлся.