Гастропанкреатоспленэктомия с циркулярной резекцией воротной вены

Пациент К., 56 лет,  поступил  стационарное лечение в 4 хирургическое отделение абдоминальной онкологии НИИ им. Н.Н. Петрова 02.03.2012

Осн.:  Рак головки поджелудочной железы сT3NхM0. Состояние после лапароскопической холецистостомии от 24.12.2011г. Состояние после 1 ого цикла ПХТ по схеме цистплатин+доксорубицин.

Соп.: Гипертоническая болезнь II стадии. Атеросклеротический кардиосклероз. Варикозная болезнь нижних конечностей.

Из анамнеза известно, что ноябре 2011 года на фоне полного благополучия появилось желтушное окрашивание склер и кожи. В декабре 2011 года в больнице по месту жительства клинически установлен диагноз рака поджелудочной железы. На основании данных УЗИ сделан вывод о нерезектабельности опухоли (подробной выписки из медицинских документов на руках нет). 24.12.2011 выполнена диагностическая лапароскопия, сформирована холецистостома. Без морфологической верификации проведен 1 цикл химиотерапии цисплатин+доксорубицин. Самостоятельно обратился в НИИ онкологии для дальнейшего обследования и лечения.

Обследован в нашем отделении:

Фиброгастродуоденоскопия  от 07.03.12г:  Пищевод без патологии. Кардия смыкается. Слизистая желудка с умеренной атрофией. В антральном отделе имеется несколько эрозий, покрытых налётом фибрина до 0,2 см в диаметре. Двенадцатиперстная кишкак не изменена. Заключение: Хронический эрозивный антральный гастрит.           

Рентгенография грудной клетки от 20.02.2012г: Очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено.

КТ брюшной полости с контрастом от 10.02.2012г: Печень не увеличена, у границы S7-8 очаг 12х10 мм плотностью 5 ед (киста), в S6 печени нечетко очерченный очаг неравномерно, лакунарно накапливающее контрастное вещество 15х11 мм (гемангиома). Внутрипеченочные протоки не расширены. Общий желчный проток расширены до 8-10 мм. Состоние после холецистостомии, дренаж в желчном пузыре. Селезенка не увеличена. В головке поджелудочной железы бугристое неоднородной, в основном пониженной плотности, образование, 28х35х44 мм. Тело железы с явлениями жировой дегенерации. Вирсунгов проток расширен до 6-7 мм. Воротная вена в дистальном отделе тесно прилежит к верхнему полюсу опухоли, мезентериальная вена «обтекает» опухоль по медиальному контуру. Нижняя полая вена отделена от узла узкой жировой полоской. Данных за увеличение лимфатических узлов в зоне сканирования не получено. Асцита нет.

13 марта 2012 года выполнена

РАСШИРЕННАЯ ГАСТРОПАНКРЕАТЭКТОСПЛЕНЭКТОМИЯ
С РЕЗЕКЦИЕЙ ВЕРХНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ ВЕНЫ.

Начало операции 13 часов 35 минут, конец операции 19 часов 50 минут. Интраоперационная кровопотеря 1000 мл.

Под эндотрахеальным наркозом (см. протокол анестезиолога) выполнена верхняя срединная лапаротомия. Выпота в брюшной полости нет. Отдаленных метастазов не выявлено. Умеренно выраженные признаки портальной гипертензии. В желчном пузыре дренажная трубка. Плотные, подозрительные на метастазы лимфатические узлы в гепатодуоденальной связке диаметром до 1 см и вдоль общей печеночной артерии. Рассечена желудочно-ободочная связка. Головка и тело поджелудочной железы замещены каменистой плотности бугристой опухолью с кистозным компонентом, инфильтрирующей крючковидный отросток железы. Пальпаторно не изменен только хвост поджелудочной железы в воротах селезенки. Общая печеночная, собственная печеночная, левая желудочная артерии и чревный ствол от опухоли свободны. Признаки инвазии опухоли в воротную вену на протяжении около 3 см. Основание гастродуоденальной артерии от опухоли свободно. Общий желчный проток диаметром до 1 см.

Выделены элементы гепатодуоденальной связки и взяты на держалки. Двенадцатиперстная кишка мобилизована по Кохеру, выделены нижняя полая вена и аорта – от опухоли свободны. Верхняя брыжеечная артерия пальпируется вне зоны опухолевого роста. Верхняя брыжеечная вена и средние толстокишечные вена и артерия инфильтрированы опухолью под перешейком поджелудочной железы. Мобилизован печеночный изгиб ободочной кишки и корень брыжейки поперечной ободочной кишки. Верхняя брыжеечная вена выделена в корне брыжейки тонкой кишки и взята на турникет. V. Ileocolica впадает в ВБВ практически у перешейка ПЖ – лигирована и пересечена. Нижняя брыжеечная вена и селезеночная вена на уровне тела поджелудочной железы выделены и взяты на турникеты. Воротная вена выделена над ПЖ и взята на турникет. После мобилизации ВБВ и ВВ установлено, что технически выполнима резекция ВБВ без протезирования. Выполнима расширенная комбинированная гастропанкреатодуоденальная резекция с резекцией воротной вены.

Лимфодиссекция вдоль общей печеночной артерии с выделением левых желудочных сосудов и чревного ствола. Холецистэктомия от дна с раздельным лигированием и пересечением пузырных артерии и протока. Общий печеночный проток пересечен между зажимами сразу над устьем пузырного протока. Гастродуоденальная артерия выделена и перевязана у основания. Мобилизована нисходящая и нижняя горизонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки под визуальным контролем нижней полой вены. Тощая кишка пересечена. Брыжейка ее поэтапно пересечена вдоль стенки кишки при помощи ультразвукового скальпеля Harmonic. Перевязаны и пересечены нисходящие ветви левых желудочных сосудов, большая кривизна желудка мобилизована на уровне точки Готема. Желудок резецирован в объеме 2/3 при помощи линейного степлера NTLC 60. После выделения селезеночной артерии на уровне дистальной трети тела поджелудочной железы последняя пересечена ультразвуковым скальпелем. Остро выделена на всем протяжении верхняя брыжеечная артерия со смещением плотных тканей в сторону препарата. ВБВ и ВВ пережаты сосудистыми зажимами и пересечены. Завершена мобилизация органокомплекса. Препарат удален. После мобилизации корня брыжейки тонкой кишки сформирован сосудистый анастомоз без натяжения между ВБВ и ВВ проленом 6/0. Время венозной ишемии тонкой кишки и печени– 50 минут.

При срочном гистологическом исследовании среза поджелудочной железы – в срезе клетки аденокарциномы. Ультразвуковым диссектором «Harmonic» дополнильно мобилизована поджелудочная железа до уровня границы тела и хвоста и пересечена. Срочное гистологическое исследование среза – клетки аденокарциномы. Принято решение выполнить тотальную панкреатэктомию. Желудочно-селезеночная связка пересечена при помощи ForceTriad Impact. Рассечены связки селезенки, последняя введена в рану. Остро завершена мобилизация хвоста поджелудочной железы после лигирования и пересечения селезеночных сосудов. Хвост ПЖ с селезенкой удалены.

Сформирован позадиободочный гастроэнтероанастомоз при помощи линейного степлера TLC-55. Дефект стенки желудка и тонкой кишки в месте введения браншей аппарата ушит однорядным обвивным швом викрилом 3/0. Сформирован гепатикоэнтероанастомоз однорядными обвивными швом викрилом 4/0. Швы на дефекты брыжейки ободочной кишки.

При контрольном осмотре ободочной кишки оценить однозначно жизнеспособность правых отделах ее с учетом перевязки средних толстокишечных сосудов и подвздошнотолстокишечной вены не представляется возможным. Однозначных признаков нарушения кровоснабжения кишки нет. Учитывая это обстоятельство и объем операции, от резекции ободочной кишки решено воздержаться. На 15 марта запланирована операция second look.

Контрольный осмотр на гемостаз – сухо, инородных тел нет. Дренажи в подпеченочное и левое поддиафрагмальное пространства. Послойные швы на операционную рану.

Магистральные сосуды взяты на турникеты

Резецирована ВБВ

Сформирован венозный сосудистый анастомоз "конец-в-конец". Да зажиме верхняя брыжеечная артерия

 

Препарат до ререзекции поджелудочной железы

ПРЕПАРАТ: Органокомплекс: резецированная часть желудка, селезенка, двенадцатиперстная кишка, 20 см проксимального отдела тощей кишки и поджелудочная железа, с опухолью головки и тела, желчный пузырь

№1-участок жировой клетчатки с верхней брыжеечной артерии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Гистологическое исследование (послеоперационное) №  309561 от 13.03.2012г:

Умереннодифференцированная аденокарцинома поджелудочной железы с вовлечением головки, тела и хвоста поджелудочной железы, врастающий в стенку двенадцатиперстной кишки. 3 фрагмента большого сальника без метастазов. 4 лимфатических узла с верхней брыжеечной артерии без mts. Желчный пузырь с фокусом паппилярной гиперплазии. Селезенка обычного строения.

 

Послеоперационный период на 6-ые сутки осложнился кровотечением  из острых язв гастроэнтероанастомоза.

ФГДС от 19.03.2012г: Пищевод свободно проходим. Оперированный желудок. В просвете культи желудка большое количество сгустков бурого цвета. Алой крови не определяется. По задней стенке полуокружности анастомоза на участке протяженностью 0,6 см и шириной 0,8 см, определяются плоские изъязвления, покрытые налётом фибрина. Данных за продолжающееся кровотечение нет.

Закл: Острые язвы области гастроэнтероанастомоза. Состояние после состоявшегося желудочного кровотечения.

Проводилась консервативная гемостатическая терапия в отделении ОРИТ с положительным эффектом.

29.03.2012г (16ые сутки) послеоперационный период осложнился развитием правосторонней нижнедолевой пневмонии.

Проводилась антибактериальная терапия: Меронем 1,0гр х 3 раза в день внутривенно капельно в течении 5 дней.

При контрольной рентгенографии лёгких от 03.04.2012г- полный регресс пневмонии в правом лёгком.

 Послеоперационные анализы:

Клинический анализ крови от 03.04.12- Гемоглобин -103 г/л, Эр: 3,47*1012, Тр: 479*109,  Лейкоциты: 5,3*109. СОЭ- 17 мм/ч

Биохимический анализ крови от 03.04.12 О.белок- 55  г/л., глюкоза – 13 ммоль/л , билирубин – 9,7 мкмоль/л, мочевина -1,7 ммоль/л; креатинин -56 мкмоль/л;, К -3,8 ммоль/л, Na — 142 ммоль/л, АЛТ- 90 Ед/л, АСТ – 31 Ед/л.

Группа крови А(II)Rh (+) положительный. Произведена гемотрансфузия 350 мл эритроцитарной массы и  1560 мл свежезамороженной плазмы.

Пациент обсужден с заведующим отделением химиотерапии, проведение адъювантной химиотерапии не показано, рекомендовано динамическое наблюдение.

 

Выписывается в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога и эндокринолога по месту жительства.

Рекомендовано:

1.Наблюдение онколога  по месту жительства

2.Наблюдение у эндокринолога по месту жительства

3. Диета №9 (рекомендации даны).

4. Инсулин Lantus 8.30- 12 ЕД подкожно ежедневно.

5. Самоконтроль уровня гликемии (глюкометр) ежедневно

6. Креон 10000 ЕД. по 1 капс. х 3раза в день во время еды.

7.КТ грудной клетки и брюшной полости  через 3 месяца.

8. СА 19-9 через 3 месяца.