Эвисцерация таза у больного местнораспространенным раком прямой кишки

Пациент С., 41 года, поступил на стационарное лечение в 4 хирургическое отделение «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» 25.10.11 г. с диагнозом:

Осн.: Тотальный рак прямой кишки(с) Т4bN2M0. Состояние после ХЛТ от 07/08-2011 года. Частичный регресс опухоли.

Соп: Варикозная болезнь вен нижних конечностей. ХВН -0 ст. Вторичная гипохромная анемия (Hb-98 г/л).

Из анамнеза: считает себя больным с 2010 года, когда появились жалобы на частый жидкий стул, примесь  крови и слизи в кале, общую утомляемость. В июне 2011г. обратился в частную клинику, где при обследовании была диагностирована опухоль прямой кишки. С 13.07.11 г. по 16.08.11 г. в нашем отделении проведен курс ХЛТ в СОД 52 Гр на фоне «Xeloda» 1000 мг/ сутки в дни облучения. Госпитализирован в НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова для дообследования и хирургического лечения.

Per rectum: сразу за анальным каналом определяется циркулярная бугристая опухоль, обтурирующая прсвет, ограниченно смещаемая. Верхний полюс пальцем не достижим. Кал на перчатке с примесями крови.

Гистологическое исследование  №305009 -   фокусы аденокарциномы.

МРТ органов малого таза от 20.07.2011 г. – Определяется бугристое циркулярное стенок анального канала, а также нижнего и среднего ампулярных отделов прямой кишки  до 10-20 мм на протяжении 115 мм. Просвет пораженной части прямой кишки сужен до 7 мм. Инфильтрация распространяется на параректальную клетчатку и мезоректальную фасцию, семенные пузырьки с формированием гематомы, левую мышцу поднимающую задний проход, с формированием в левой седалищно-прямокишечной ямке опухолевого узла 26Х14мм. Выявлены цепочки увеличенных лимфатических узлов по ходу внутренних и наружных подвздошных сосудов с двух сторон размерами до 15Х7мм. Увеличены паховые лимфатические узлы до 18Х13 мм. В правой подвздошной кости очаг патологического сигнала 13Х12мм. Характер последнего неясен. В остальном без особенностей.   Заключение: МР картина Са прямой кишки с большим местным распространением процесса и вторичными изменениями в лимфатических узлах.

МРТ органов малого таза от 06.10.11 г.- определяется утолщение стенок прямой кишки до 13 мм ( 20 мм от 20.07.11 г.). Протяженность изменений 115 мм. Просвет сужен до 5 мм. Мезоректальная фасция уплотнена и подтянута к кишке. Визуализируются единичные подвздошные л/у слева 3х3 мм и паховые л/у 10х10 мм (16х16 от 20.07.11 г.) В правой подвздошной кости очаг патологического сигнала 13х12 мм – без динамики с 20.07.11 г. МР-картина регресса опухоли. Массивный постлучевой фиброз.

МРТ после ХЛТ

МРТ после ХЛТ

КТ органов брюшной полости от 05.10.11 г.- в верхнем полюсе левой почки киста, размером до 4 мм. Данные за отдаленные метастазы не получены.

ФГДС от 31.10.11 г.- хронический гастродуоденит.

Rg – органов грудной полости от 28.10.11 г. – без очаговых и инфильтративных изменений.

9 ноября 2011 года оперирован.

РАСШИРЕННАЯ ИНФРАЛЕВАТОРНАЯ ЭВИСЦЕРАЦИЯ ТАЗА.
ГЕТЕРОТОПИЧЕСКАЯ ПЛАСТИКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПО БРИКЕРУ.

 

Под сочетанным наркозом (см. протокол анестезиолога) выполнена нижняя срединная лапаротомия. В брюшной полости выпота нет. Тонкая и ободочная кишки не раздуты. Явных регионарных и отдаленных метастазов не выявлено. На уровне брюшины тазового дна верхний край циркулярной опухоли, прорастающей все слои стенки, врастающей в шейку мочевого пузыря. Боковые стенки таза от опухоли свободны. Мочеточники не расширены. Опухоль ограниченно подвижна относительно крестца. При попытке острого отделения опухоли от шейки мочевого пузыря установлено, что это возможно только с оставлением резидуальной опухоли в этой зоне. Учитывая отсутствие отдаленных метастазов и молодой возраст больного, решено выполнить условно радикальную операцию в объеме эвисцерации таза.

Рассечена брюшина кнутри от сигмовидной кишки от бифуркации аорты до нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. Нижняя брыжеечная артерия выделена, лигирована и пересечена у основания. Нижняя брыжеечная вена лигирована и пересечена на уровне нижнего края поджелудочной железы. Брыжейка сигмовидной кишки пересечена LigaSure 10 мм. Сигмовидная кишка прошита аппаратом GIA и пересечена в верхней трети. Выделены и взяты на турникеты мочеточники с обеих сторон. Скелетизация наружных подвздошных сосудов до паховых связок с обеих сторон  со смещением жировой клетчатки в сторону препарата. Внутренние подвздошные артерии превентивно лигированы с обеих сторон. Прямая кишка по задней и боковым стенкам остро мобилизована под контролем мезоректальной фасции до уровня крестцово-копчикового сочленения. Ниже периректальные ткани резко уплотнены. Дифференцировать опухолевую инфильтрацию и постлучевой фиброз не представляется возможным. Мочеточники прослежены до их устий и пересечены в 1 см от последних с заведением мочеточниковых катетеров в лоханки обеих почек. Скелетизация внутренних подвздошных артерий с обеих сторон с лигированием верхних мочепузырных артерий. Остро мобилизованы передняя и боковые стенки мочевого пузыря. Семявыносящие протоки лигированы и пересечены с обеих сторон. Санториниевое сплетение прошито капроном, пересечено. Предстательная железа остро мобилизована в блоке с мочевым пузырем. Уретра пересечена.

Кисетный шов на анус. Остро рассечены перианальная кожа и ишиоректальная жировая клетчатка. Мышцы тазового дна пересечены при помощи LigaSure 10 мм. Препарат удален. Отдельно иссечены уплотненные (постлучевой фиброз? опухоль?) ткани в области крестцовой фасции на уровне крестцово-копчикового сочленения и пределах визуально неизмененных тканей.

Выполнена полная латеральная диссекция таза с обеих сторон с выделением наружных и внутренних артерий и вен, запирательных артерий и вен, а также запирательных нервов. Гемостаз устойчив. Объем кровопотери на резекционном этапе и этапе диссекции оценен в 600 мл.

Отключен сегмент подвздошной кишки длиной 15 см в 15 см от илеоцекального угла. Непрерывность тонкой кишки восстановлена межкишечным анастомозом «конец-в-конец» однорядным непрерывным швом викрилом 3/0. Дефект брыжейки тонкой кишки ушит отдельными узловыми швами. Контроль адекватности кровоснабжения тонкокишечного резервуара – адекватный венозный и артериальный кровоток. Мочеточники имплантированы в изолированный сегмент подвздошной кишки с заведением дренажей в лоханки почек с обеих сторон. Сегмент кишки выведен в правой подвздошной области в виде концевой колостомы. Дренирующие лоханки почек трубки выведены через просвет сегмента кишки и фиксированы к коже. Ушиты дефекты брыжейки тонкой кишки.

В левой подвздошной области сформирована забрюшинная плоская колостома.

Промежностная рана ушита с заведением двух дренажей в пресакральное пространство. Полость малого таза обильно промыта растворами антисептиков, осушена. Сформирована прядь большого сальника на левых желудочно-сальниковых сосудах, которая перемещена в полость таза.

Контроль на гемостаз – сухо, инородных тел нет. Счет тампонов верен. Послойные швы на рану.

 

Сформирован илеокондуит, непрерывность тонкой кишки восстановлена анастомозом "конец-в-конец"

Илеокондуит и анастомоз

Операционное поле

Операционное поле и пересеченные мочеточники

Операционное поле и пересеченные мочеточники

Правая боковая стенка таза после латеральной диссекции

Препарат. Остаток мочевого катетера в уретре

Препарат

Продолжительность операции. 5 часов 15 минут. Кровопотеря 600 мл.

 

ПРЕПАРАТ: Резецированный органокомплекс, состоящий из сигмовидной и прямой кишок с опухолью, мочевым пузырем и предстательной железой.

Б.№1: лимфатические узлы с правой общей и наружной подвздошной артерии;

Б. №2: клетчатка запирательной ямки справа;

Б. №3: гипогастральное нервное сплетение;

Б. №4: лимфатический узел с левой общей подвздошной артерии;

Б. №5: лимфатические узлы с левой наружной подвздошной артерии:

Б. №6: клетчатка левой запирательной ямки;

Б. №7: пресакральная фасция;

Б. №8: клетчатка с правой боковой стенки таза.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Гистологическое исследование операционного материала: умеренно дифференцированная аденокарцинома, прорастающая все слои стенки кишки, инфильтрирующая мышечный слой стенки мочевого пузыря. Метастатического поражения лимфатических узлов, а также отдельно присланных фрагментов жировой и фиброзной ткани нет.
Выписан на 14 сутки после операции с рекомендациями проведения адъювантной монохимиотерапии Кселодой и консультацией уролога для решения вопроса о фаллопротезировании.