Вариант лимфодиссекции при раке левой половины ободочной кишки с сохранением нижней брыжеечной артерии

Пациент Л., 60 лет, поступил в  4 хирургическое отделение абдоминальной онкологии ФГБУ  «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» 8 ноября 2011 года с диагнозом:

 Осн.: Рак нисходящего отдела ободочной кишки с T3NxM0.

Соп.: ИБС. АКс и ПИКС (ИМ 2007 г.) НК 0-Iст. Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия 0- I ст., риск ССО 4. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, вне обострения. Вторичная гипохромная анемия.

 

Диагноз основного заболевания установлен клинически, подтвержден данными инструментальных методов исследования.

Из анамнеза: считает себя больным с лета 2011 г. когда стал отмечать повышенную утомляемость, потерю аппетита, стал терять в весе. Обратился в ГБ № 38 им. Семашко, где была выполнена тотальная ФКС. Установлен диагноз: Полип сигмовидной кишки. Опухоль нисходящего отдела ободочной кишки. Обратился в «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» для дообследования и оперативного лечения.

При пальцевом исследовании прямой кишки патологии не выявлено. На перчатке кал обычной окраски, без патологических примесей.

Фиброколоноскопия  от 21.09.2011 года – толстая кишка осмотрена до 70 см. Долихосигма. В 70 см от анального жома располагается больших размеров инфильтрат (ригидный, с налетом фибрина). Аппарат за образование завести не удается. На 60 см  - полип на узком основании.

Заключение: Долихосигма.  Опухоль нисходящей ободочной кишки. Полип сигмовидной кишки.

Гистологическое исследование № Б 307128 от 28.10.11.:  умеренно дифференцированная аденокарцинома.

ФГДС от 18.10.11 г.- Хронический гастродуоденит, обострение.

УЗИ органов брюшной полости от 18.10.2011г.: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Хронический панкреатит. Киста правой почки.

КТ органов грудной и брюшной полости от 25.10.2011г.: Умеренное диффузное снижение плотности печени. Конкремент желчного пузыря. Единичный мелкий конкремент  левой почки. Атеросклероз брюшного отдела аорты.

Ирригоскопия 17.11.11г.:  При помощи контрастной клизмы удалось заполнить долихосигму и выше расположенные отделы до поперечно ободочной кишки. Остальные отделы заполнены лишь воздухом. На границе долихосигмы и нисходящей ободочной кишки просвет органа резко расширен за счет крупнобугристого экзофитного образования размерами 6-7,5 х 8,5 см, которые полностью перекрывает просвет органа – экзофитная опухоль. В проекции восходящей ободочной кишки на границе с печеночным изгибом 2 экзофитных образования 1,2 х1,5 см и 2,0 х 3,2 см с бугристыми контурами, вероятнее всего 2 экзофитные злокачественные опухоли. Кроме того в  верхней трети  нисходящего отдела ободочной кишки экзофитное образование 7х20 мм – полип?

ФЛГ от 31.10.10 г.- в легких без очаговых и инфильтративных изменений.

16 ноября 2011 года оперирован:

РАСШИРЕННАЯ КОМБИНИРОВАННАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ ЛЕВОСТОРОННЯЯ ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ  С РЕЗЕКЦИЕЙ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. ПАРААОРТАЛЬНАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ. КОЛОТОМИЯ,  УДАЛЕНИЕ ВОРСИНЧАТОЙ ОПУХОЛИ  ПОПЕРЕЧНОГО ОТДЕЛА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ.

Под сочетанной анестезией (см. запись анестезиолога) выполнена срединная лапаротомия. Выпота в брюшной полости нет. Явных отдаленных и регионарных метастазов не выявлено. Ободочная кишка раздута на всем протяжении до 6 см в диаметре. Отдаленных метастазов не выявлено. В оральном отделе поперечно-ободочной кишки, ближе к печеночному изгибу, пальпаторно определяется смещаемая, мягкоэластичная опухоль  диаметром около 3 см, расцененная рентгенологом при ирригоскопии как синхронный рак. Выполнена колотомия над образованием. Визуально опухоль с ворсинчатой бархатной поверхностью – удаление ворсинчатой опухоли в пределах слизисто-подслизистого слоя. ПРи срочном гистологическом исследовании — ворсинчатая опухоль. Других патологических образований в правых отделах ободочной кишки пальпаторно не определяется.  Дефект слизистой оболочки стенки кишки ушит викрилом 4/0. Колотомическое отверстие ушито в поперечном направлении однорядным швом викрилом 3/0. .В нисходящем отделе ободочной кишки циркулярная опухоль протяженностью до 10 см, прорастающая все слои стенки кишки, врастающая в брюшину и предбрюшинную жировую клетчатку левого бокового канала. Выполнима радикальная операция.

Рассечена брюшина кнутри от сигмовидной и нисходящей ободочной кишок в проекции абдоминального отдела аорты от ее бифуркации до нижнего края тела поджелудочной железы. Обнажен абдоминальный отдел аорты. В области устья нижней брыжеечной артерии и выше выявлены увеличенные лимфатические узлы диаметром до 2,0 см, подозрительные на метастазы. Учитывая интраоперационные данные, решено выполнить расширенную операцию. Остро выделены аорта и нижняя полая вена от нижнего края поджелудочной железы до их бифуркаций со смещением паракавальной, парааортальный и межаортокавальной жировой клетчатки в сторону препарата. С целью сохранения нисходящего отдела ободочной кишки достаточной длины для последующего восстановления непрерывности ободочной кишки, выделена и скелетирована нижняя брыжеечная артерия на всем протяжении со смещением жировой клетчатки в сторону препарата. Выделены и пересечены у оснований сигмовидные артерии. Нижняя брыжеечная вена лигирована и пересечена у нижнего края поджелудочной железы. Произведена острая мобилизация сигмовидной кишки, селезеночного изгиба и аборальной половины поперечной ободочной кишки под визуальным контролем фасции Тольда. Ободочная кишка пересечена на границе средней и дистальной части. Сигмовидная кишка пересечена в дистальном отделе. Препарат удален. С учетом расширенных петель толстой кишки, решено ограничить объем операции обструктивной резекцией без формирования межкишечных анастомозов. Кровоснабжение ободочной и дистальной части сигмовидной кишки адекватное и не вызывает сомнений. Дивульсия ануса. Дренаж в левый боковой канал. В левой подреберной области  сформирована однствольная трансверзостома. Контрольный осмотр брюшной полости – сухо, инородных тел нет. Швы на лапаротомную рану. Ас. наклейки.

ПРЕПАРАТ: 1-Резецированная левая половина ободочной кишки с циркулярной эндофитной опухолью диаметром 10 см, прорастающей все слои стенки, циркулярно суживающей просвет кишки. 2. Парааортальная клетчатка с лимфатическими узлами, 3. Ворсинчатый полип восходящей ободочной кишки диаметром до 3 см.

Препарат

На сосудистой "держалке" нижняя брыжеечная артерия. В нижнем углу снимка сохраняемый аборальный отдел ободочной кишки