ГПДР с краевой резекцией воротной вены по поводу рака головки поджелудочной железы

Пациентка З., 67 лет, госпитализирована в хирургическое отделение абдоминальной онкологии ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» 10 августа 2011 года с установленным на догоспитальном этапе диагнозом: «Опухоль головки поджелудочной железы cT2N0M0. Механическая желтуха». Уровень билирубина на момент госпитализации 88 мкмоль/л. ФГДС — признаки антрального гастрита, Фатеров сосочек не изменен. КТ груди — без патологии. По данным КТ живота, в головке поджелудочной железы опухолевый узел без четких границ 4,3х3,2 см. Опухоль интимно прилежит к воротной вене на протяжении около 5 мм без признаков инвазии в нее.

 

 

 

 

 

 

 

 

16 августа 2011 года оперирована: КОМБИНИРОВАНАЯ ГАСТРОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ С РЕЗЕКЦИЕЙ БРЫЖЕЙКИ ПОПЕРЕЧНОЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ И КРАЕВОЙ РЕЗЕКЦИЕЙ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ.

Под эндотрахеальным наркозом (см. протокол анестезиолога) выполнена верхняя срединная лапаротомия. В брюшной полости умеренно выраженный спаечный процесс после срединной лапаротомии, холецистэктомии  Спайки рассечены. При ревизии брюшной полости отдаленных метастазов не выявлено. Признаков портальной гипертензии нет. Плотный, подозрительный на метастаз, лимфатический узел 3х2х1,5 см вдоль общей печеночной артерии. Других явных регионарных метастазов нет. Головку поджелудочной железы занимает каменистой плотности опухоль диаметром до 8 см, прорастающая в нисходящую ветвь двенадцатиперстной кишки, распространяющаяся на крючковидный отросток железы. Парапанкреатическая жировая клетчатка инфильтрирована. Тело и хвост поджелудочной железы плотные. Желчный пузырь отсутствует. Выделены элементы гепатодуоденальной связки. Общий желчный проток расширен до 2 см в диаметре, напряжен, с утолщенной стенкой. Плотные мелкие лимфатические узлы по задней поверхности гепатодуоденальной связки. При ревизии воротной вены установлено, что на уровне верхнего края перешейка поджелудочной железы имеется опухолевая инвазия в ее правую боковую стенку на протяжении 5 мм. Стенка вены непосредственно над поджелудочной железой интактна. Правая половина большого сальника отсечена от поперечной ободочной кишки. Печеночный изгиб кишки мобилизован. Выделен нижний край поджелудочной железы. Ревизия верхней брыжеечной вены под перешейком железы – интактна. Сформирован «тоннель» под перешейком поджелудочной железы. Выполнима комбинированная радикальная операция.

Лимфодиссекция вдоль общей печеночной артерии. Общий желчный проток пересечен между зажимами, дистальный его конец ушит. Гастродуоденальная артерия выделена и перевязана у основания. Мобилизована нисходящая и нижняя горизонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки под визуальным контролем нижней полой вены. Тощая кишка пересечена. Брыжейка ее поэтапно пересечена вдоль стенки кишки при помощи ультразвукового скальпеля Harmonic. Перевязаны и пересечены нисходящие ветви левых желудочных сосудов, большая кривизна желудка мобилизована на уровне точки Готема. Желудок резецирован в объеме 2/3 при помощи линейного степлера TLC-55. Поджелудочная железа пересечена на уровне перешейка. Край резекции поджелудочной железы отправлен для гистологического исследования. Гемостаз. Вирсунгов проток диаметром до 5 мм. Головка поджелудочной железы отделена от передней и правой боковой стенки воротной вены с резекцией корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Перевязаны и пересечены мелкие венозные притоки воротной и верхней брыжеечной вен. Связка крючковидного отростка выделена вдоль правой стенки верхней брыжеечной артерии. позади воротной вены и пересечена при помощи Harmonic. Препарат удален. Визуально резекция R0. Получен результат срочного гистологического исследования края резекции поджелудочной железы – нельзя исключить наличие клеток аденокарциномы. Мобилизовано тело поджелудочной железы под контролем селезеночной вены, общей печеночной и селезеночной артерий на 3 см. Тело железы пересечено. При срочном гистологическом исследовании края резекции – без опухолевого роста.

Сформированы панкреатикоеюноанастомоз с дренированием панкреатического протока через подвесную энтеростому, выведенную в левой боковой области живота, и гепатикоэнтероанастомоз однорядным обвивным швом викрилом 3/0 на петле тонкой кишки? отключеной по Ру и проведенную позадиободочно. Сформирован позадиободочный гастроэнтероанастомоз по Ру на второй петле тонкой кишки при помощи линейного степлера TLC-55. Дефект стенки желудка и тонкой кишки в месте введения браншей аппарата ушит однорядным обвивным швом викрилом 3/0. Сформирован межкишечный Ру анастомоз однорядным обвивным швом викрилом 3/0. Швы на дефекты брыжейки ободочной кишки.

Контрольный осмотр на гемостаз – сухо, инородных тел нет. Дренажи в подпеченочное пространство и к нижнему краю поджелудочной железы к панкреатикоэнтероанастомозу. Послойные швы на операционную рану.

 

 

 

 

 

Продолжительность операции 4 часа. Интраоперационая кровопотеря 300 мл.

ПРЕПАРАТ: Органокомплекс: резецированная часть желудка, головка поджелудочной железы, двенадцатиперстная кишка, 20 см проксимального отдела тощей кишки с каменистой плотности опухолью диаметром до 6 см, прорастающей в нисходящую ветвь двенадцатиперстной кишки.

Б. №1: лимфатический узел с общей печеночной артерии;

Б. №2: лимфатический узел с задней поверхности гепатодуоденальной связки;;

Б. №3: линия резекции поджелудочной железы.

Препарат

Препарат на разрезе

Послеоперационные период без осложнений. Выписана на 14 сутки после операции. Гистологическое исследование удаленного препарата: протоковая карцинома поджелудочной железы без поражения лимфатических узлов. Линия резекции железы без опухолевых элементов.