Местнораспространенный рак ректосигмоидного отдела прямой кишки

Пациентка Д, 58 лет, обратилась в ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» в октябре 2011 года с жалобами на выделения кала из влагалища, выраженные боли внизу живота, запоры, слабость. Больной себя считает в течение года, когда появилась примесь крови в кале при дефекации. За медицинской помощью не обращалась. 2 месяца назад появились выделения кала из влагалища. Настоящее обращение связано с нарастанием интенсивности болевого синдрома. В анамнезе надвлагалищная ампутация матки по поводу внематочной беременности. Госпитализирована в наше отделение.

Обследована:

При пальцевом исследовании прямой кишки выраженная болезненность при пальпации передней стенки прямой кишки. Опухоль не определяется. При вагинальном осмотре инфильтрация и резкая болезненность в области купола влагалища. Свищевое отверстие отчетливо не определяется.

Колоноскопия: в 15 см от зубчатой линии нижний полюс стенозирующей опухоли, выше которой эндоскоп провести не удалось.

Гистологическое исследование биоптатов: умеренно дифференцированная аденокарцинома.

ФГДС: антральный гастрит.

Компьютерная томография живота: отдаленных метастазов не выявлено. Гидронефроз 1 степени справа.

Компьютерная томография груди: без особенностей.

МРТ малого таза: крупная опухоль ректосигмоидного отдела с признаками инвазии в мочевой пузырь, шейку матки и влагалище, инфильтрацией окружающей кишку клетчатки, наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах, расширением тазового сегмента правого мочеточника до 7 мм. Магистральные сосуды интактны. Опухолевый конгломерат прилежит к боковой стенке таза справа.

19.10.2011 года оперирована.

Выполнена РАСШИРЕННАЯ КОМБИНИРОВАННАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ СИГМОВИДНОЙ И ПРЯМОЙ КИШОК С ГЕМИРЕЗЕКЦИЕЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ СПРАВА, РЕЗЕКЦИЕЙ ПРАВОГО МОЧЕТОЧНИКА И ЭКСТИРПАЦИЕЙ КУЛЬТИ ШЕЙКИ МАТКИ, РЕЗЕКЦИЕЙ ПРАВЫХ ВНУТРЕННХ ПОДВЗДОШНЫХ СОСУДОВ, АППЕНДЭКТОМИЕЙ, ЛАТЕРАЛЬНОЙ ДИССЕКЦИЕЙ ТАЗА СПРАВА И ПЛАСТИКОЙ ПРАВОГО МОЧЕТОЧНИКА ПО ТИПУ БОАРИ.

Протокол операции:

Под сочетанным наркозом (см. протокол анестезиолога) выполнена нижняя срединная лапаротомия. В брюшной полости до 200 мл прозрачного выпота с зеленоватым оттенком без запаха – осушен. Ободочная кишки на всем протяжении переполнена калом и газами, раздута до 8-10 см в диаметре. Петли тонкой кишки несколько паретичны и незначительно раздуты. Явных регионарных и отдаленных метастазов не выявлено. В дистальной трети сигмовидной кишки и ректосигмоидном отделе крупная экзофитная циркулярная стенозирующая опухоль диаметром до 10 см, прорастающая все слои стенки, врастающая в правую половину задней стенки мочевого пузыря, на протяжении около 10 см и распространяющаяся на мезоректальную клетчатку и клетчатку запирательной ямки справа, циркулярно охватывающая внутреннюю подвздошную артерию. Сосуды боковой стенки таза ревизии не доступны. В опухолевый конгломерат вовлечен червеобразный отросток. Правый мочеточник расширен до 8 мм в диаметре, левый интактен. Общие и наружные подвздошные сосуды с обеих сторон от опухоли свободны. Левая боковая стенка таза в опухолевый процесс не вовлечена. Шейка матки не визуализируется. Опухолевый конгломерат ограниченно смещаем относительно стенки таза. Выполнима радикальная комбинированная операция.

Основание червеобразного отростка пережато, пересечено. Культя его погружена кисетным швом. Брыжейка червеобразного отростка пересечена при помощи LigaSure 10 мм. Рассечена париетальная брюшина кнутри от сигмовидной кишки от бифуркации аорты до нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. Нижняя брыжеечная артерия выделена у основания, прослежена до уровня отхождения от нее последней сигмовидной артерии, перевязана и пересечена. Нижняя брыжеечная вена лигирована и пересечена на этом же уровне. Брыжейка сигмовидной кишки пересечена LigaSure 10 мм. Сигмовидная кишка прошита аппаратом GIA и пересечена в средней трети. Выделены и взяты на турникеты мочеточники с обеих сторон. Скелетизация наружных подвздошных сосудов с обеих сторон  со смещением жировой клетчатки в сторону препарата. Сигмовидная и прямая кишка слева остро мобилизована в малом тазу под контролем мезоректальной фасции до уровня тазовой брюшины. Выделена у основания, лигирована и пересечена правая внутренняя подвздошная артерия. Правый мочеточник пересечен в 2 см от опухоли. В лоханку правой почки заведен мочеточниковый катетер. При помощи монополярного коагулятора и LigaSure остро выделена боковая стенка таза, седалищная кость с резекцией внутренних подвздошных артерии и вены на протяжении, резекцией запирательного нерва и обнажением мышц боковой стенки таза справа и основания седалищного нерва и смещением жировой клетчатки в сторону препарата. Остро мобилизован мочевой пузырь с пересечением его ножек и сохранением Санториниевого сплетения. Вскрыт его просвет. Под визуальным контролем выполнена резекция его задней стенки и правой половины шейки в 1 см от края опухоли. Вскрыта передняя стенка верхней трети влагалища. Влагалище циркулярно резецировано. При помощи LigaSure выполнена резекция инфильтрированной мезоректальной клетчатки. Прямая кишка на уровне брюшины тазового дня пересечена при помощи GIA. Препарат удален.

Полость малого таза промыта растворами антисептиков, смена перчаток и операционного белья. Учитывая выраженные явления нарушения толстокишечной проходимости, от формирования толстокишечного анастомоза решено отказаться. Ушита культя влагалища. Под контролем катетеризированного через устье левого мочеточника ушит дефект задней стенки мочевого пузыря однорядным обвивным швом викрилом 3/0 с формированием «стебля» из его передней по типу Боари. Правый мочеточник имплантирован в заднюю стенку сформированного «стебля» с заведением мочеточникового стента в лоханку почки. Ушит дефект стенки мочевого пузыря. Анастомоз без натяжения. Проба на герметичность швов мочевого пузыря – герметичен. Мочепузырный «стебель» фиксирован отдельными узловыми швами к боковой стенке таза.

Сформировать прядь большого сальника для заполнения остаточной полости в малом тазу не представляется возможным в связи с его отсутствием. В левой боковой области жвота сформирована одноствольная колостома. Ушит левый боковой канал.

Контроль на гемостаз – сухо, инородных тел нет. 2 дренажа в малый таз. Учитывая наличие выраженного нарушения толстокишечной проходимости, после отграничения операционного поля колостома вскрыта с выполнением толстокишечного лаважа. Ободочная кишка спалась. Счет тампонов верен. Послойные швы на рану.

На черной лигатуре отсеченный червеобразный отросток, на красной "сосудистой держалке внутренняя подвздошная артерия"

Лигирована и пересечена внутренняя подвздошная артерия

Резекция мочевого пузыря

Резекция влагалища

Пластика мочеточника

Пластика мочеточника завершена

Препарат

Препарат

Начало операции 9.35, конец — 14.10. Кровопотеря 300 мл.

Ассистенты: Алиев Икрам Исмаилович, Громова Ульяна Александровна. Анестезиолог: Розенгард Сергей Аркадьевич

Ближайший послеоперационный период протекает без осложнений. Переведена в отделение, активизирована. Питание per os, колостома функционирует. Мочеиспускание через мочевой катетер.