Продольная панкреатикоэнтеростомия у больного хроническим псевдотуморозным индуративным панкреатитом

Пациент  В., 62 лет, поступил на стационарное лечение в наше отделение 18.10.2011 с диагнозом, установленным на догоспитальном этапе

Осн.: Рак  головки поджелудочной железы   cT2NxM0

Соп.: Послеоперационная вправимая вентральная грыжа. Сахарный диабет II типа, субкомпенсация.

При поступлении предъявлял жалобы на постоянные ноющие боли в правой подреберной области, периодически иррадиирующие в спину, практически не купирующиеся ненаркотическими анальгетиками.

Из анамнеза: Пациент находился на стационарном лечении с клиникой отечного панкреатита с 02.10.11 по 02.10.11 в одной из городских больниц и был выписан под наблюдение гастроэнтеролога, который рекомендовал выполнить МРТ брюшной полости, при выполнении  которой выявлено новообразование головки поджелудочной железы. Самостоятельно обратился в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова.В 1999 году оперирован по поводу острого аппендицита.Течение послеоперационного периода осложнилось нагноением раны, в дальнейшем образовалась послеоперационная вентральная грыжа.

Обследован:

Объективно: в правой подвздошной области пальпируется грыжевое выпячивание 20х15х15 см, содержимое которого вправляется в брюшную полость. Размеры грыжевых ворот 20х15 см. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пальцевое исследование прямой кишки — без особенностей. Опухоль в брюшной полости не пальпируется.

Эндоскопическая ультрасонография  24.10.11г:  Эндоскоп проведен в желудок, двенадцатиперстную кишку. в водной среде проведено сканирование  панкреатобилиарной зоны. В головке поджелудочной железы определяется изоэхогенное образование с нечеткими контурами максимальным размером до 42 мм, не выходит за пределы органа. Вирсунгов проток срезан на уровне образования, расширен до 11 мм. Структура печени однородная, внутрипеченочные протоки не расширены. Парааорганные лимфоузлы не визуализируются.

Rg грудной клетки от 13.10.11г  Очаговых и инфильтративных изменений в лёгких не определяется.

МРТ брюшной полости от 11.10.11 (Консультация в НИИ онкологии): Печень не увеличена, без очаговых изменений. Воротная вена и внутрипеченочные протоки не расширены. Желчный пузырь не увеличен, с изгибом в шейке. В головке поджелудочной железы выявляется нечетко очерченный узел размерами 40х39 мм. Вирсунгов проток расширен до 12 мм, ампутирован на уровне узла. Магистральные сосуды брюшной полости интактны. Тело и хвост поджелудочной железы однородной структуры, контуры их ровные. Селезенка не увеличена.  Забрюшинные лимфатические узлы не увеличены. Асцита нет.

Фиброгастродуоденоскопия от 03.10.2011г: Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Рефлюкс-эзофагит. Атрофические изменения слизистой оболочки желудка.

CA 19-9  от 19.06.11г – 0,6 Ед/мл

Пациент осмотрен терапевтом, эндокринологом, проведен курс предоперационной подготовки. Абсолютных противопоказаний не выявлено.

1 ноября 2011 года оперирован:

ПРОДОЛЬНАЯ ПАНКРЕАТИКОЕЮНОСТОМИЯ (ОПЕРАЦИЯ PUESTOW). УСТРАНЕНИЕ ГРЫЖИ С ПЛАСТИКОЙ СЕТЧАТЫМ ЭНДОПРОТЕЗОМ.

Под эндотрахеальным наркозом (см. протокол анестезиолога) срединная лапаротомия. При ревизии в  брюшной полости выпота нет. Явных отдаленных и регионарных метастазов нет. Желудок в размерах не увеличен, его стенка не гипертрофирована. Петли тонкой и толстая кишка в спавшемся состоянии, перистальтируют. Признаков портальной гипертензии нет. Желчный пузырь не напряжен, конкрементов не содержит. Общий желчный проток диаметром 5 мм.

 Под визуальным контролем нижней полой вены произведена мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Установлено, что головка поджелудочной железы увеличена в размерах, резко уплотненная, бугристая. Парапанкреатическая клетчатка отечная, с признаками хронического воспаления. Вскрыта сальниковая сумка. Тело и хвост поджелудочной железы плотные. Ревизованы  воротная и верхняя брыжеечная вены. Вовлечения последних в воспалительный инфильтрат не выявлено. С учетом характера выявленных изменений, диагноз рака поджелудочной железы представляется сомнительным. Выполнена трепан-биопсия головки поджелудочной железы. При срочном патоморфологическом исследовании опухолевых клеток не обнаружено. Срочное патоморфологическое исследование лимфатического узла  с общей печеночной артерии – опухолевых клеток не обнаружено. Произведена тонкоигольная пункция главного панкреатического протока -  получен панкретический сок. Таким образом, с учетом данных предоперационного обследования и интраоперационных находок у больного, вероятнее всего, имеет место индуративный панкреатит с внутрипротоковой гипертензией. Учитывая симптомное течение хронического панкреатита, наличие внутрипротоковой гипертензии, принято решение о выполнении операции Puestow.

Продольная панкреатикотомия со вскрытием просвета  главного панкреатического протока на протяжении 5 см в области тела и хвоста поджелудочной железы. Выполнена эксцизионная биопсия уплотненного участка тела поджелудочной железы. Сформирован пакреатикоеюноанастомоз на отключенной по Ру петле тонкой кишки однорядным обвивным швом проленом 3/0 по типу «бок-в-бок». Непрерывность тонкой кишки восстановлена формированием межкишечного анастомоза по типу «конец-в-бок» однорядным обвивным швом викрилом 3/0. Швы на дефекты брыжейки тонкой кишки.

Контрольный осмотр на гемостаз – кровотечения нет. Инородных тел нет. Дренажи к области пакреатикоеюноанастомоза через винслово отверстие  и левый боковой канал.  Послойный шов срединной операционной раны.

Из отдельных окаймляющих разрезов в правой подвздошной области длиной по 15 см иссечен послеоперационный рубец. Из окружающих тканей выделен ненапряженный грыжевой мешок. Его содержимым является фиксированный жизнеспособный купол слепой кишки. После рассечения спаек последний погружен в брюшную полость. Швы на дефект в апоневрозе наружной косой мышцы живота. Произведена пластика грыжевых ворот проленовой сеткой 10х15 см по типу «on lay» отдельными узловыми швами. Швы на подкожную клетчатку и кожу. Асептическая наклейка.

Рассечение главного панкреатического протока

Формирование панкреатикоэнтероанастомоза

Формирование передней губы анастомоза

Ру-анастомоз

ПРЕПАРАТ:

 Б. №1. Трепан-биоптаты (№2) из головки поджелудочной железы (срочное исследование).

Б. №2. Лимфатический узел с общей печеночной артерии (срочное исследование).

Б. №3. Уплотненный участок ткани поджелудочной железы в области ее тела (плановое исследование).

Послеоперационный период без осложнений. Болевой синдром, имевшийся перед госпитализацией, купирован полностью.

Продолжительность операции 3 часа 40 минут. Кровопотеря — 200 мл.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан 11 ноября (10 сутки после операции). Гистологическое исследование операционного материала: хронический панкреатит.

Выражаем огромную признательность начальнику кафедры госпитальной хирургии ВМедА профессору Б.Н. Котиву за помощь в проведении этой операции.